개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	이름, 생년월일, 성별, 주소(○○○시군, ○○○읍면동), 연락처
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 울산광역시 장애인 복지정책의 기초자료로 활용됩니다. ① 본 자료를 통한 본인 확인 - 이름, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 ② 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 5년 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 울산광역시는 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니까?      동의함 □     동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	해당없음
고유식별정보의 수집 및 이용목적	해당없음
고유식별정보의 보유 및 이용기간	해당없음
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

본인은 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

202  년      월      일

신      청      인 :                     (인)

(필요시)법정대리인 :                     (인)

울산광역시 장애인정보화협회 귀중