후 원 신 청 서
“여러분의 따뜻한 나눔이 장애인의 정보격차 해소와 더 나은 미래를 만드는 희망이 됩니다“
■ 신청인 정보
성 명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일/ 주민증록번호	-	연 락 처
주 소
■ 후원 약정 내용
후원 금액	□ 정기후원 (월 원) □ 일시후원 (월 원)
납부 방법	□ 계좌이체 □ 자동이체 □ 기타 ( )
후원시작일	202 년 월 일
■ 개인정보 수집∙이용 동의
상기인은 울산광역시 장애인정보화협회에 후원 신청 및 관리 등 을 위한 개인정보 수집, 이용에 동의합니다. - 수집,이용 목적: 후원 신청에 따른 후원금 집행, 납부안내, 기부금영수증 발급 등 - 개인정보의 항목: [필수] 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소 [선택] 주민번호 - 개인정보의 보유, 이용 기간 : 후원 신청일로부터 탈퇴후 1년까지(기부금 영수증 발급용) (단, 선택정보를 기재하지 않으실 경우 기부금 영수증 발급 등 서비스는 제한될 수 있음) □ 동의함 □ 동의하지 않음 202 년 월 일 신 청 인 : (인) 울산광역시 장애인정보화협회 귀중
■ 협회 정보
* 주 소 : 울산광역시 북구 두부곡19길 21, 1층(연암동) * 문의전화 : 010-6326-1661 * 이 메 일 : kadi-us@naver.com * 후원계좌 : 농협 351-1363-1227-43 [예금주: (사)울산광역시장애인정보화협회]

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사용됩니다.